Sanità

Wound Care: lesioni da decubito o ulcere da pressione?

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Wound Care: Lesioni da decubito e ulcere da pressione, due sinonimi che indicato danni tissutali della cute.

Per ulcera da pressione o lesione/danno da pressione s’intende una lesione localizzata alla cute e/o al tessuto sottostante, solitamente localizzata su una prominenza ossea, come conseguenza diretta di una elevata/prolungata compressione, o di forze di taglio o stiramento, che determinano uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi sanguigni (EPUAP/NPUAP, 2016).

Le misure di prevenzione sono generalmente divise in quattro macro aree:

  • l’accertamento del rischio;
  • la cura della cute ed i trattamenti iniziali;
  • l’utilizzo di superfici di supporto come i materassi antidecubito;
  • l’educazione (Pancorbo-Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-Medina, & Alvarez-Nieto, 2006).

Le lesioni da decubito sono distribuite prevalentemente al sacro (43%), al trocantere (12%) e ai talloni (11%) (Bernabei, ManesGravina, & Mammarella, 2011). I fattori di rischio che favoriscono lo sviluppo di queste lesioni risultano essere molteplici (Smelzer, Bare, Hinkle & Nebuloni, 2011):

  • Pressione: l’immobilità porta il corpo ad un contatto prolungato con oggetti che esercitano pressioni a livello cutaneo. Quando esse superano la pressione capillare (32- 47 mmHg) per più di due ore la circolazione viene compromessa e possono generarsi anossia e morte tissutale. Esempio noto è quando in ambulanza durante un’ emergenza vengono accidentalmente dimenticati i tappi delle siringhe o degli aghi o dei cateteri vescicali sulle barelle per molto tempo creando così delle pressioni a livello cutaneo. Lo stesso accade nel Pronto soccorso;
  • Alterata percezione sensoriale: l’insensibilità ad un dolore continuativo (che può essere determinata da un deficit neurologico, età, diabete), può indurre immobilità e compromissione della circolazione;
  • Diminuita perfusione tissutale (a causa di edemi, obesità, diabete);
  • Carenze nutrizionali: provocano anemia (che riduce l’apporto di ossigeno e nutrimento ai tessuti), difficoltà di guarigione delle ferite (data dalla carenza di proteine), edemi (dati da valori di albumina al di sotto di 3 g/ml);
  • Attrito e forze tangenti: l’interazione tra essi provoca sovrapposizione degli strati tissutali con torcimento dei vasi sanguigni e conseguente riduzione del microcircolo;

    Umidità: sudore, urine, feci, suppurazione provocano macerazione della pelle e la espongono agli agenti microbici circostanti;
  • Modificazioni legate all’età: diminuzione dell’epidermide, del collagene, dell’elasticità, della percezione sensoriale e della mobilità.

Secondo l’EPUAP del 2016 le lesioni da decubito vengono così descritte:

  • Categoria I: Cute intatta con un’area localizzata di eritema non reversibile, che può apparire in modo diverso nella cute scura e pigmentata. La presenza di eritema reversibile o di cambiamenti nella sensibilità, nella temperatura o nella compattezza può precedere i cambiamenti visibili. I cambiamenti di colore non includono quelli viola o marrone. Questi possono indicare una profonda lesione da pressione.
  • Categoria II: Perdita di spessore parziale della cute con esposizione del derma. Il letto della ferita è vitale, rosa o rosso, umido, e può anche presentarsi come una vescica intatta o lacerata sierosa. L’adipe (grasso) non è visibile e i tessuti più profondi non sono visibili. Non sono presenti tessuto di granulazione, slough ed escara. Queste lesioni sono comunemente causate da microclima non idoneo e da forze di frizione della cute sopra il bacino e nel tallone. Questa fase non dovrebbe essere utilizzata per descrivere il danno cutaneo associato all’umidità (MASD), compresa la dermatite associata all’incontinenza (IAD), intertrigo(ITD), lesioni cutanee legate ad adesivi (MARSI) o ferite traumatiche (lacerazioni cutanee, ustioni, abrasioni).
  • Categoria III: Perdita a tutto spessore della cute, in cui l’adipe (grasso) è visibile nell’ulcera e nel tessuto di granulazione e margini scollati (o arrotolati) sono spesso presenti. Può essere visibile slough e/o escara. La profondità del danno tissutale varia a seconda della posizione anatomica. Le aree di adiposità significativa possono sviluppare ferite profonde. Possono essere presenti sottominature e tunnelizzazioni. Fascia, muscolo, tendine, legamento, cartilagine e/o osso non sono esposti. Se lo slough o l’escara copre l’entità della perdita tissutale, si tratta di una lesione da pressione non stadiabile.
  • Categoria IV: Perdita di cute e tessuto a tutto spessore con esposizione o direttamente palpabile fascia, muscolo, tendine, legamento, cartilagine o osso nell’ulcera. Lo slough e/o l’escara possono essere visibili. Spesso si sviluppano margini arrotolati, sottominature o tunnelizzazioni. La profondità varia a seconda della posizione anatomica. Se slough o escara coprono l’entità della perdita di tessuto, si tratta di una lesione da pressione non stadiabile.
  • Lesione da pressione non stadiabile; lesione cutanea profondità e perdita di tessuto non conosciute : Perdita di cute e tessuto a tutto spessore in cui l’entità del danno tissutale all’interno dell’ulcera non può essere confermata perché è coperto da slough o dall’escara. Se lo slough o l’escara viene rimossa, sarà rivelata una lesione da pressione di grado 3 o 4. L’escara stabile (cioè secca, aderente, intatta senza eritemi o fluttuazioni) sul tallone o sull’arto ischemico non deve essere ammorbidita o rimossa.
  • Lesione da Pressione Tissutale Profonda: persistente eritema non reversibile, marrone o violacea : Cute intatta o non intatta con area localizzata di persistente rosso intenso non reversibile, marrone, scolorimento viola o separazione epidermica che rivela un letto scuro della ferita o una vescica emorragica. Dolore e variazione di temperatura spesso precedono i cambiamenti di colore della cute. La decolorazione può apparire in modo diverso nella cute scura e pigmentata. Questa lesione è il risultato di una pressione intensa e/o prolungata e forze di frizione all’interfaccia osso muscolo. La ferita può evolvere rapidamente fino a rivelare l’effettiva entità della lesione tissutale, o può risolversi senza perdita di tessuto. Se il tessuto necrotico, il tessuto sottocutaneo, il tessuto di granulazione, la fascia, il muscolo o altre strutture sottostanti sono visibili, indica una lesione da pressione a tutto spessore (non classificabile, stadio 3 o stadio 4).

Un’altra classificazione delle lesioni da decubito può essere fatta in base al colore. Tale classificazione si basa sull’osservazione e sull’ ispezione semplice:

  • Lesione gialla: indica la presenza di slough, un tessuto di colore giallastro devitalizzato. In questa lesione il letto dell’ulcera può apparire di color giallo, beige o biancastro a seconda della combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri;
  • Lesione verde: indica la presenza di infezione che può estendersi fino ai tessuti profondi. Una lesione infetta si cicatrizzerà più lentamente e porta con sé sintomi come eritemi, calore, tensione locale dei tessuti, secrezioni purulente,e cattivo odore. Può portare a conseguenze

    più gravi come la sepsi sistemica e lo shock settico.

    Lesione rossa: indica la presenza di tessuto di granulazione che identifica un processo di guarigione in atto. Il colore rosso è dato dalla elevata irrorazione sanguigna del tessuto, che

    risulta umido. Questo processo è fondamentale per la cicatrizzazione della lesione;
  • Lesione nera: indica un processo di necrosi secca, che si genera quando un’area di tessuto non ha un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti e diviene perciò non vitale. Il tessuto

    devitalizzato tende a disidratarsi e, perdendo umidità, forma uno strato spesso e duro dalla colorazione marrone/nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini

    dell’ulcera. In questa fase il paziente prova molto dolore, causato dal tessuto che, disidratandosi, si contrae e mette in tensione i tessuti circostanti;
  • Lesione rosa: indica il processo di riepitelizzazione, ovvero la riparazione della ferita, caratterizzato dalla presenza di tessuto di colore rosa traslucido al di sopra del tessuto di

    granulazione. Il nuovo epitelio si forma a partire dalle estremità della piaga verso il centro.

Nell’ambulatorio infermieristico di Wound Care del D.S.S. Unico di Taranto sono state trattate diverse lesioni da decubito .Una volta individuata la categoria della lesione da decubito secondo la classificazione dell’EPUAP del 2016 e dopo aver eseguito un’accurata anamnesi infermieristica e compilato correttamente la cartella infermieristica, si procede ad eseguire la medicazione appropriata.

Per tutte le lesioni da pressione, occorre selezionare la medicazione più appropriata in base agli obiettivi e alle capacità di autocura del soggetto e/o del suo caregiver e in base alla valutazione clinica, tra cui:

  • Diametro, forma e profondità della lesione da pressione;
  • Necessità di affrontare la carica batterica;
  • Capacità di mantenere umido il letto della ferita;
  • Natura e volume dell’essudato della ferita;
  • Condizione del tessuto nel letto della ferita;
  • Condizione della cute perilesionale;
  • Presenza di tunnellizzazioni e/o sottominature;
  • Dolore.

Presso l’ambulatorio sono stati gestiti pazienti extracomunitari con lesioni sacrali e trocanteriche di III –IV grado infette, dovute al trascorrere di tempi prolungati in barca durante la navigazione. Non potendo visualizzare la zona perilesionale per il colore della cute, si è proceduto a toccare la zona interessata valutando il calore, la tumefazione e il dolore. Successivamente si è valutata la medicazione adatta al tipo di lesione.

Il personale infermieristico identifica precocemente il paziente a rischio realizzando delle strategie preventive. I soggetti maggiormente esposti a tale problematica sono i pazienti neurologici, ortopedici e cronici e tutti coloro che sono costretti all’immobilità a letto o sulla sedia. Inoltre, sono maggiormente esposti al rischio di lesione i pazienti in età avanzata, con calore corporeo in eccesso e ridotta sensibilità. Lo sviluppo delle lesioni da decubito porta a conseguenze negative che si riflettono su diversi aspetti della salute. Non solo influiscono sullo stato d’animo del paziente e dei caregiver, aumentandone stress e scoraggiamento, ma aprono anche la strada a infezioni che prolungano i tempi di recupero.

Le diagnosi infermieristiche che vanno messe in atto valutano:

  • rischio di compromissione dell’integrità cutanea;
  • compromissione della mobilità;
  • incontinenza fecale, urinaria funzionale o totale;
  • nutrizione alterata inferiore al fabbisogno;
  • compromissione dell’integrità cutanea/tissutale;
  • compromissione del comfort, correlato a dolore acuto o cronico secondario a Lesioni da decubito;
  • rischio di infezione/o infezione correlato a sede di possibile invasione di microrganismi.

Una volta individuata la medicazione si procede con:

  • Detersione della lesione;
  • Applicazione delle medicazioni idrocolloidali, idrogel e, polimeri per lesioni da pressione non infette di Categoria II in base alle condizioni cliniche della lesione da pressione;
  • Utilizzo delle medicazioni in idrogel per lesioni da pressione non infette di Categoria III e IV con essudato minimo. Medicazioni in alginato di calcio,invece, per lesioni da pressione di Categoria III e IV con essudato moderato;
  • Applicazione delle medicazioni in schiuma (inclusi idropolimeri) per lesioni da pressione di Categoria II e superiore, con essudato moderato/abbondante;
  • Utilizzo delle medicazioni super assorbenti con un’elevata capacità di assorbimento per gestire le lesioni da pressione con abbondante essudato;
  • Applicazioni delle medicazioni in garza umida per mantenere un ambiente adeguatamente umido;
  • Utilizzo delle medicazioni con pellicola trasparente come medicazione secondaria;
  • In base alla sede della lesione e alla caratteristica della stessa , infine ,si applica il cerotto o la benda .

Le lesioni da decubito che non guariscono, compromettono gravemente la qualità di vita della persona affetta sia da un punto di vista fisico che quello psicologico, in quanto sono dolorose, sgradevoli e talvolta maleodoranti.

Il compito dell’infermiere è quello di assistere il paziente da un punto di vista olistico, che prende in visione la totalità del paziente di cui si prende cura, per poter garantire e mantenere una buona qualità di vita.

Florence Nightingale (1820-1910) infatti, pioniera nel nursing, affermava che la piaga da decubito era la vergogna dell’infermiere. Il professionista deve comunque impegnarsi per garantire quanto più possibile la loro prevenzione.

La Legge n. 229/99 ha disposto l’obbligo da parte di tutti i professionisti di utilizzare, nell’esercizio della propria professione, tutte le conoscenze più aggiornate e gli strumenti, quali protocolli, linee guida, supportati da evidenze scientifiche. Inoltre, gli infermieri hanno l’obbligo di denunciare ai responsabili delle diverse funzioni la mancata disponibilità di presidi antidecubito, medicazioni avanzate e tutto il materiale indispensabile alla prevenzione e alla cura delle lesioni da decubito.

L’evoluzione professionale infermieristica (D.M. 739/94 , Legge 42/99, Legge 251/2000) e il codice deontologico del 2019 impongono agli infermieri obblighi assistenziali atti a prevenire l’insorgenza delle Lesioni da Pressione in soggetti potenzialmente a rischio di sviluppo, e ad attuare adeguatamente e tempestivamente un trattamento efficace delle lesioni già esistenti, qualora sviluppatesi al domicilio o in altre strutture sanitarie. Il fenomeno delle lesioni da decubito, purtroppo è in continuo aumento in tutto il mondo.

Nasce, pertanto, la necessità di educare e motivare il paziente affetto da patologie invalidante a promuovere un nuovo stile di vita, volto a migliorare la qualità di vita degli stessi , evitando così l’ insorgenza delle lesioni da decubito.

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